Fast Track: fase intra operatoria. Per i pazienti reclutati nel progetto ERAS FAST-TRACK vanno tenuti in considerazione alcuni aspetti intraoperatori:

  1. privilegiare la tecnica chirurgica laparoscopica. Questa consente di diminuire lo stress operatorio, consente una più rapida ripresa delle funzioni digestive per una ridotta manipolazione dei tessuti e determina una ridotta produzione di morfina endogena. Recenti metanalisi confermano che la laparoscopia in chirurgia resettiva colica migliora gli outcomes a breve termine: riduzione infezioni di ferita, ripresa del transito accelerata e consente dimissioni più precoci.
  2. I pazienti sottoposti a chirurgia open possono comunque essere inclusi all’interno del programma Fast Track. Si consiglia laddove possibili incisioni chirurgiche di minore estensione, trasversali in primis.

Fast Track percorso intra operatorio

Il percorso anestesiologico per la preparazione e la tipologia di monitoraggio da adottare sul paziente per affrontare l’intervento chirurgico è variabile a seconda del rischio atteso.

  • Paziente con NSQIP basso-ASA I:

A) Protezione gastrica (ranitidina 150mg o pantoprazolo 40mg).

B) Profilassi antiemetica (ondansetron 4-8mg).

C) Profilassi antibiotica (cefazolina 2gr e metronidazolo 500mg).

D) Analgesia multimodale concordata con il paziente e il chirurgo.

E) Monitoraggio della temperatura corporea (Spot-on); mantenimento normotermia (Bair Hugger, Ranger).

F) Monitoraggio cerebrale: BIS (Bispectral Index).

G) Monitoraggio parametri vitali basali (ECG, SpO2, NIBP, ETCO2).

H) Applicazione protocollo Ventilazione Protettiva.

Fast Track fase intra operatoria

  • Paziente con NSQIP basso-ASA II:

 A) Protezione gastrica (ranitidina 150mg o pantoprazolo 40mg).

B) Profilassi antiemetica (ondansetron 4-8mg).

C) Profilassi antibiotica (cefazolina 2gr e metronidazolo 500mg).

D) Analgesia multimodale concordata con il paziente e il chirurgo.

E) Monitoraggio della temperatura corporea (Spot-on); mantenimento normotermia (Bair Hugger, Ranger).

F) Monitoraggio cerebrale: BIS (Bispectral Index).

G) L’anestesista, a seconda del caso clinico, decide se monitorizzare la pressione cruenta (IBP).

H) Applicazione protocollo Ventilazione Protettiva.

  • Paziente con NSQIP medio-alto-ASA I-II:

A) Protezione gastrica (ranitidina 150mg o pantoprazolo 40mg).

B) Profilassi antiemetica (ondansetron 4-8mg).

C) Profilassi antibiotica (cefazolina 2gr e metronidazolo 500mg).

D) Analgesia multimodale concordata con il paziente e il chirurgo.

E) Monitoraggio della temperatura corporea (Spot-on); mantenimento normotermia (Bair Hugger, Ranger).

F) Monitoraggio cerebrale: BIS (Bispectral Index).

G) Monitoraggio della gittata cardiaca (CO) con sistema Flo-Trac ed applicazione del protocollo dello Stroke Volume (SV) per l’ottimizzazione volemica (Goal-Directed-Fluid-Therapy: GDFT): Linee guida ESA-SIAARTI.

H) Prevedere eventuale ricovero post-operatorio in TIPO.

  • Paziente con NSQIP basso-ASA III:

A) Protezione gastrica (ranitidina 150mg o pantoprazolo 40mg).

B) Profilassi antiemetica (ondansetron 4-8mg).

C) Profilassi antibiotica (cefazolina 2gr e metronidazolo 500mg).

D) Analgesia multimodale concordata con il paziente e il chirurgo.

E) Monitoraggio della temperatura corporea (Spot-on); mantenimento normotermia (Bair Hugger, Ranger).

F) Monitoraggio cerebrale: BIS (Bispectral Index).

G) Monitoraggio della gittata cardiaca (CO) con sistema Flo-Trac ed applcazione del protocollo dello Stroke Volume (SV) per l’ottimizzazione volemica (Goal-Directed-Fluid-Therapy: GDFT): Linee guida ESA-SIAARTI).

H) Prevedere eventuale ricovero post-operatorio in TIPO.

  • Paziente con NSQIP alto-ASA III:

A) Protezione gastrica (ranitidina 150mg o pantoprazolo 40mg).

B) Profilassi antiemetica (ondansetron 4-8mg).

C) Profilassi antibiotica (cefazolina 2gr e metronidazolo 500mg).

D) Analgesia multimodale concordata con il paziente e il chirurgo.

E) Monitoraggio della temperatura corporea (Spot-on); mantenimento normotermia (Bair Hugger, Ranger).

F) Monitoraggio cerebrale: BIS (Bispectral Index).

G) Monitoraggio della gittata cardiaca (CO) con sistema Flo-Trac ed applicazione del protocollo dello Stroke Volume (SV) per l’ottimizzazione volemica (Goal-Directed-Fluid-Therapy: GDFT): Linee guida ESA-SIAARTI.

H) Posizionare catetere venoso centrale (CVC).

BIBLIOGRAFIA
  • Kehlet H. Br J Anaesth 1997; 78:606–17.
  • Larson K et al. Arch Surg. 2009;144(10):961-969
  • Kehlet H. Am J Surg. 2002; 183 (6): 630-41. Review
  • Kehlet. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol (2011). 8, 539–540
  • Guidelines perioperative Care in Elective Rectal Pelvic Surgery: ERAS Society Reccomandarions
  • World J Surg. 2013 Feb;37(2)
  • Holte K, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47(8):1397-1402
  • Donohoe C. et al. The surgeon 2011; 9: 95-103
  • Siegel et al. Surg Endosc 2011
  • Jesus EC et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (4).
  • Petrowsky H, et al. Ann Surg 2004; 240(6):1074–1084149. Karliczek A, et al. Colorectal Dis 2006; 8(4):259–265
  • Urbach DR, et al. Ann Surg 1999; 229(2):174–180
  • Anesthesiol Clin. 2006 Jun;24(2):279-97.

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

E.R.A.S. Fast-Track in chirurgia colorettale
Protocollo E.R.A.S. Fast-Track: introduzione
ERAS Fast-Track: fase pre-operatoria